メンタルケア3時間無料サービス・メンタルケアサポート同意書

メンタルケア研究室の「メンタルケア3時間無料サービス、またはメンタルケアサポート」の相談依頼者様（以下「クライエント様」と記載させていただきます。）にとって効果的に行われるために、同意書のご理解と個人情報保護方針も合わせてご確認いただき、クライエント様の同意のうえで3時間無料サービス、またはメンタルケアサポートを実施させていただきます。

メンタルケア3時間無料サービス/メンタルケアサポートの実施者
・メンタルケア研究室
・東京都港区虎ノ門3-18-12
・メンタルケアラー
　精神付添人/中屋敷光男・米田光
※メンタルケア対面3時間無料サービスは、診療費用を一切いただくことはありません。
現在はオンラインやリモート、電話でのカウンセリングは行っておりません。

守秘義務と個人情報保護方針

守秘義務に基づき、クライエント様の入力フォームの内容、メンタルケアサービス、メンタルケアサポートにおいてカウンセリングの内容と必要書類などはクライエント様の同意がない限り、第三者やご親族であっても個人情報内容の開示をすることはありません。また、予約メンタルケア3時間無料サービスの入力フォーム内容は暗号化されたSSLにより保護されています。

メンタルケア研究室は個人情報の保護に取り組んでおります。必ず当研究室の「個人情報保護方針」をご確認いただき、「メンタルケア3時間無料サービスの同意書」もお読みください。2つの同意により、「予約3時間無料サービス受付入力フォーム」へと進むことができます。

個人情報保護方針を確認する

3時間無料メンタルケアサービスの同意書

※3時間対面無料メンタルケアサービスでは、診療費を一切いただくことはありませんので、愚痴聴きや話し相手、メンタル相談などお気軽にお申し付けください。
現在は、オンラインやリモート、電話でのカウンセリングは行っておりません。

認知症・てんかん・統合失調症・双極性障害・知的発達症・パーソナリティ症(妄想性、失調症、反社会性）、摂食症、中枢性過眠症群、解離性症群についてwebには掲載していますが、対面3時間無料メンタルケアサービスのセラピー（療法）の対象外となります。ただし、症状をお持ちの方への傾聴カウンセリングや精神付添人の同行はお引き受けしています。

❸～⓯は有料メンタルケアサポートにも適用します。

3時間無料対面メンタルケアサービスは、お一人様一回限りのご利用となります。なお、3時間無料対面メンタルケアサービスにおいて、ご費用は一切いただくことはありません。
3時間無料メンタルケアサービスは3時間以内となりますが、延長をご希望される場合は、クライエント様と当メンタルケアラーの同意のもとで【有料メンタルケアサポートの切り替え】が必要となります。
当メンタルケア研究室には待合室がありません。来所の際には予約時間の15分前から入室できますので、お時間の調整をお願いしています。
無料メンタルケアサービス、または有料メンタルケアサポートの予約時間に遅れた場合も、ご予約時間から計算され、予約しているメンタルケアの終了時間の延長はできません。
キャンセルやご予約日時の変更の際には、2日前までにメールにてお知らせください。無断で当日のお時間に来所されない場合は、当日のご予約は無効となることもあり、今後は無料メンタルケアサービス・有料メンタルケアサポートも受けられないことがあります。また、コロナやインフルのような感染症の症状や疑いがある場合は、当日にご連絡いただいても構いません。その場合、ご予約時間の3時間以上前にメールすることでキャンセルできます。
無料メンタルケアサービス、または有料メンタルケアサポートは医療行為ではありませんので、当研究室の判断において医師や医療による治療が必要だと提案する場合は、その旨を尊重していただくことになります。
無料メンタルケアサービス、または有料メンタルケアサポートは、双方同意の場所以外でのメンタルケアやカウンセリングは行いません。
クライエント様の許可が得られる場合は、録音機器で記録を取らせていただく場合があります。また、メンタルケアの性質上、クライエント様のご希望があった場合でも、録音、または記録をご開示することはできません。
クライエント様とのカウンセリングであったとしても、クライエント様の個人的な意思で記録の録音や動画は許可していません。ただし、録音を必要とする精神療法やワークの場合は、当研究室側から録音、録画のお願いをしています。
クライエント様が自傷、他害の可能性が高いと判断した場合、および違法行為、触法の行為、超過アルコール、オーバードーズ、違法薬物の使用などが懸念され、正常な無料メンタルケアサービス、または有料メンタルケアサポートが行えないと判断した場合は、中断、もしくは中止、またはお断りする場合がございます。
無料メンタルケアサービス、または有料メンタルケアサポートに関わる飲食代、交通費など費用が発生した際には、当メンタルケアラー(精神付添人）のご負担をお願いしています。
クライエント様と当メンタルケアラー（精神付添人）、または第三者との間に生じた不利益やトラブルなどについて、クライエント様は自己の責任にて解決するものとし、当研究室は関与しないものであり、損害等について一切の責任は負いません。
当メンタルケアラー（精神付添人）、第三者、または当研究室の権利、利益、名誉等を損ねること、誹謗中傷、および　侮辱する行為、またはそれらの関連やおそれのある行為を禁止致します。
当メンタルケアラーが執筆する書籍、広告、ホームぺージ、講演、取材などの事例紹介を行う際には、個人情報保護方針に抵触しないことをお約束し、無料メンタルケアサービス、または有料メンタルケアサポートでの相談内容と類似の事例として紹介することに同意し、一切の異議は申し立てないことを約束していただきます。
メンタルケアサービス、またはメンタルケアサポートで行う暴露療法や行動実験などはエクスポージャー療法の同意書を交わしていただきます。また、暴露法やその他の療法、ワーク、カウンセリングやセラピーなどで精神が不安定になる可能性があることを承知したうえで、自己の責任においてサービスを受けることのご了承をしていただきます。また、無料メンタルケアサービス、または有料メンタルケアサポートはクライエント様の症状が必ず快方に向かうことをお約束できるものではありません。