パニック症と広場恐怖症の症状、認知、診断

パニック症の認知的、身体的症状の理解が重要です。パニック発作・予期不安・広場恐怖の悪循環でパニックが起きる仕組みを形成しています。

パニック症（パニック障害）とは、予期せぬパニック発作が反復して現れる、不安障害の一種です。パニック発作は、突然起こり、数分から数時間続きます。発作の兆候には、強い不安、心拍数の上昇、発汗、呼吸困難、胸痛、ふるえ、めまい、吐き気などがあります。

パニック症では、パニック発作が常に発生するわけではありませんが、パニック発作が再発することへの強い不安感や恐怖感が継続するため、日常生活に支障をきたすことがあります。パニック症は、他の不安障害と共存することがよくあります。

パニック症は、誰にでも発症する可能性がありますが、20代から40代の若年層に最も多く発生します。遺伝的要因や生物学的要因、心理社会的要因などが関与すると考えられています。また、薬物やアルコール、ストレスなどがトリガーとなって発症することもあります。

治療法としては、認知行動療法や薬物療法が一般的に用いられます。認知行動療法では、パニック発作に対する誤った考え方を改善し、パニック発作に対する対処方法を学びます。薬物療法では、抗不安薬、抗うつ薬、ベンゾジアゼピン系薬剤が用いられます。治療によって、パニック症の症状を劇的に改善することができます。

パニック症とは

パニック症とは

　特に診断される身体疾患がないのに、突然理由や前触れもなく、動悸、呼吸困難、めまいなどの症状に襲われます。また、過覚醒状態となる緊張から酸素を多く取り込むために過呼吸となる場合もあり、「このまま死んでしまうのではないか」などの不安や恐怖にも襲われ、その反応としてパニックとなる発作が起きます。

ただし、「パニック発作」は数分以内にピークに達し、数分から長くても1時間以内におさまります。
パニック発作を経験した似た状況での繰り返し発作にみまわれ、また発作が起きるのではないかといった予期不安や心配が持続してしまいます。状況の他にも、すぐに避難できないとか助けを求められない場面、場所も避けたくなります。悪循環は避ける場面や場所の数が拡大していく傾向があるため、行動範囲も徐々に狭くなり社会活動や生活にも支障が生じてしまいます。

精神面の症状（感情）

・不安・恐怖・心配・非現実感・違和感（現実感消失）自分が自分でない感じ（離人感） ・意識を失うような恐怖・正気や自制心を失うような恐怖 ・死んでしまうのではという恐怖、また発作が起きるのではないかという強い不安 ・発作が起きた場面、場所、似た場面、場所が怖いなど

身体面の症状（落ち着いている慢性期も含む）

・早い心拍・動悸・息切れ、窒息感・胸の痛み・吐き気・しびれ・ふるえ・めまい・頭痛 ・発汗・肩や筋肉の凝り・冷感・のぼせ・ほてり・ふらつき・気が遠くなる ・のどの詰まり感・胸やお腹の不快感・身震い・息苦しさ・イライラ・食欲減退・不眠 ・気分の落ち込み・視界が揺れる・全身が脈打つ感覚・頭がくらくら ・頭や目が膨れるような感覚など

場面、場所

・電車・車・飛行機・バス・エスカレーター・エレベーター・ライブ会場・理美容室 ・歯医者・病院の待合室・注射・人間ドックの場面・デパート・映画館・レストラン ・高所・橋の上・高速道路・行列に並ぶ・会議・劇場など、パニックが起きた時にそこから逃れられない、あるいは助けが得られない広い囲まれた場所や状況、群衆の中 ・一人での外出、行動の自由が束縛される状況など

パニック発作

パニック発作は、予期せずに強烈な恐怖感や不安感、身体的症状が現れる、突然発症する症状のことを指します。パニック発作は、過度のストレスや心理的なトラウマ、不安障害、薬物乱用などが原因となることがあります。一般的に、パニック発作は心臓の動悸や息切れ、手足のしびれ感、発汗、吐き気、胸の緊張感、喉の閉塞感、めまい、フラッシュバックなどの身体的症状を伴います。

パニック発作は、発作的な出現と消失を繰り返し、急速に発生することが特徴であり、しばしば不安障害のパニック障害と混同されることがあります。しかし、一般的なストレス反応や不安感とは異なり、パニック発作は予期しないタイミングで起こり、制御不能な強い恐怖感や身体的症状が現れます。また、パニック発作は、繰り返されることで、過剰な不安感や恐怖感を引き起こし、社会生活に支障をきたすことがあります。

パニック障害は、予期しないパニック発作と予期されるパニック発作の両方を特徴としています。予期しないパニック発作は、何の前触れもなく発生する急激なパニック症状です。一方、予期されるパニック発作は、特定の状況や物事に直面する前に発生するパニック発作です。予期されるパニック発作は、特定の状況（たとえば、社交場面、オープンスペース、または高所など）に直面することが予想されるときに発生することがよくあります。

パニック発作の12カ月有病率は、米国で11.2％、欧州で2.7〜3.3％で女性に多くみられるとされています。

ICD-11のパニック発作の症状

予期されるパニック発作は、広場恐怖症や社交不安症などの特定の不安障害に関連することがあります。しかし、パニック症の診断を受ける患者には、予期しないパニック発作を経験している人も含まれます。

1. 心拍数の上昇または心臓の鼓動感
2. 汗の増加または手のひらの汗
3. 手のふるえまたは握力の低下
4. 呼吸困難または息切れ感
5. 喉や口の乾きまたは喉の詰まり感
6. 胸痛または胸の圧迫感
7. 腹部不快感または腹痛
8. 吐き気または下痢
9. めまい、ふらつき、不安定感または意識の消失感
10. 感覚の異常またはピンと張った感覚
11. 熱または寒気のほてりまたは悪寒感
12. 皮膚の蒼白化または紅潮
13. 不安、恐怖感、パニックの感覚または死を意識する恐怖感

ICD-11の記載では、これらの症状があることだけではパニック障害とは診断できず、パニック障害は、再発性または予期せぬ発作の経験があることが必要とされています。ただし、DSM-5では13の症状のうち4つまたはそれ以上を満たす発作が突然生じ、それらの症状は数分以内にピークに達しなければならないとされています。

予期不安

パニック発作やパニック症には、予期不安という症状があります。これは、パニック発作がいつ起こるか予測できない不安状態が持続することで、日常生活に支障をきたすものです。具体的には、次のような症状が現れます。

• 頻繁なパニック発作への恐怖や不安感
• パニック発作の可能性がある場面（例えば、人込みの中や高所）を避ける行動
• 予期不安が強くなると、日常生活の様々な場面で不安を感じるようになり、社交不安障害や広場恐怖症などの他の不安障害を併発する場合があります。

パニック発作やパニック症の予期不安は、慢性的な不安やうつ病の発症とも関連しているとされています。治療の中でも、この予期不安を軽減させることが重要な課題のひとつとされています。

広場恐怖症

広場恐怖症は、広場や公共の場での居場所不安、パニック症状、逃げ出したいという強い衝動を伴う不安障害です。この症状が現れると、広場や公共の場を避ける傾向があります。

広場恐怖症の症状は、次のようなものがあります。

• 広場や公共の場へ行くことを避ける
• 広場や公共の場にいるときに、パニック発作や不安感を感じる
• 身体的な症状として、動悸、息切れ、汗をかくなどがある
• 不安感やパニック症状のため、普通の生活に支障が出る

広場恐怖症は、社交不安症や一般的な不安障害とも関連がありますが、特に広場や公共の場に限定された不安症状が特徴的です。

広場恐怖症の症状

1. 広場や公共の場所にいるときに、強い不安や恐怖を感じる
2. 広場や公共の場所に出かけることを避ける傾向がある
3. 広場や公共の場所に行くことが必要な場合でも、同行者が必要と感じる
4. 広場や公共の場所にいるときに、緊張感や不安感が続く
5. 広場や公共の場所にいるときに、身体的症状が現れることがある（例：動悸、汗をかく、息切れ、手の震えなど）
6. 広場や公共の場所にいるときに、逃げ出したいという衝動を感じる
7. 広場や公共の場所にいるときに、パニック症状を起こすことがある

これらの症状が長期にわたって持続し、生活の質や日常生活の機能に悪影響を与える場合、広場恐怖症の可能性があります。

ICD-11における広場恐怖症は「社会的不安障害の一つ」として分類

1. 広場恐怖症は、社会的状況で広場、市場、公共の場などでの出来事に対する強い恐怖と回避を特徴とする不安障害である。
2. 広場恐怖症は、その場所にいること、あるいはそこにいる人々に見られることができることに伴う、感覚的な刺激に対する極度の恐怖反応を特徴とする。
3. 広場恐怖症は、通常、パニック発作、冷や汗、動悸、息切れ、ふるえ、胃腸の問題、眩暈、嘔吐、失神など、自律神経系の反応を伴う。
4. 広場恐怖症は、社交不安障害、パニック障害、特定の恐怖症などの他の不安障害と共存することがある。

ICD-11では、広場恐怖症の診断基準として次の3つの項目を挙げています。

• A. 社会的な広場や市場、公共の場などの出来事に対して強い恐怖と回避がある。
• B. 広場などの場所にいること、またはそこにいる人々に見られることができることに対する極度の不安がある。
• C. 広場恐怖症は、通常、自律神経系の反応を伴う。

以上の3つの項目が満たされた場合、広場恐怖症の診断が行われます。

広場恐怖の疫学

生涯有病率が0.2％、12カ月有病率は0.1%とされます。思春期〜成人期には1.7％という報告もあります。
平均発症年齢は17歳で、広場恐怖症の約2/3は35歳以前の発症です。しかし、パニック発作やパニック症が先行して認められるケースでの発症は25〜29歳と遅くなります。
特徴は自分を制御できなくなるような症状(尿意や便意なども含む）やパニックが起きた時に、動くことも逃げることも困難であり、助けも来ないだろうなどと顕著な恐怖や不安を抱くことです。そのため、恐怖を回避することから外出も困難となり社会的機能は著しく障害されます。

パニック障害の診断をDSM-5とICD11で比較

・パニック障害診断/認知的症状と身体的症状

・動悸、心悸亢進、または心拍数の増加

・発汗

・身震い、または震え

・息切れ感、または息苦しさ

・窒息感

・胸痛、または胸部の不快感

・嘔気、または腹部の不快感

・めまい感、ふらつく感じ、頭が軽くなる感じ、または気が遠くなる感じ

・寒気、または熱感

・異常感覚（感覚麻痺、または熱感）現実感消失（現実ではない感じ）、または離人感（自分自身から離脱している）

・抑制力を失う、または“どうにかなってしまう”ことに対する恐怖

・死ぬことに対する恐怖

※突然の高まりは平穏状態、または不安状態から起こり得ます。また睡眠中にもパニック発作が起こります。
定義に当てはまらなくとも、予期せぬパニック発作が繰り返し起こり、１回の発作後、１ヶ月間以上、上記の１つ以上が続いていて、もっと発作が起こるのではないかという心配が続きます。
加え、発作またはその結果（例えば、死んでしまう、気を失ってしまう、気が狂ってしまうなど）について不安で行動に大きな変化が生じる（例えば、発作を避ける、発作を抑えるために何かしてしまう）などの場合、パニック障害（パニック症）を疑ってください。

CD-11におけるパニック障害の診断基準

ICD-11においては、パニック障害は「不安障害」の一つとして扱われています。以下に、ICD-11におけるパニック障害の診断基準を示します。

頻発かつ予期せぬ発作的なパニック発作が、少なくとも1カ月にわたって現れ、その後も不安や関連する行動上の変化が持続する。

パニック発作は、予期せず、また発作が始まると最大で数分間続く、身体的または心理的な不快感、および（ある場合）現実と乖離した思考または行動とともに、最大で4つの症状を持つ。

これらの症状には、息切れまたは窒息感、心拍数の上昇または不規則な動悸、発汗、震え、揺れ動く感覚、胃腸の不快感または不快感、呼吸困難または吐き気、めまいまたは失神、または実際と乖離した思考または行動が含まれる。

パニック障害の発作は、ある出来事の前触れ、またはある状況によって引き起こされることがなく、常に予期せず発生する。

パニック障害は、通常は次のような少なくとも1つの症状によって特徴づけられる、極度の不安または心配と関連している: 1）症状の再発を予期する恐怖 2）パニック発作が身体的または精神的な病気または精神病に関連しているという不合理な恐怖 3）または、パニック発作が体を損傷するか、または失禁または失神を引き起こす恐れがあるという不合理な恐怖

パニック発作が他の精神障害（例えば、不安障害、心因性発作、強迫性障害、心的外傷後ストレス障害、身体表現性障害、自律神経機能障害、摂食障害、睡眠障害、統合失調症、薬物乱用、または身体疾患）によって引き起こされるものでないことが必要である。

主症状

1. 突然、予期しない強い不安や恐怖が発生する、またはそれを示唆する突発的な発作が複数回起こる。
2. 発作によって、以下のような1つ以上の身体的症状が出現することがある。
   • 心拍数の上昇、心臓の鼓動が速くなる、または不規則になる。
   • 汗をかく、手が震える、または握力が低下する。
   • 呼吸が浅くなり、息苦しさや窒息感がある。
   • 胸痛や胸の圧迫感、または不快な胃腸症状がある。
   • 立ちくらみ、めまい、または失神する恐れがある。
   • 異常な感覚（パレステジア）、痺れ、またはチクチクする感覚がある。
3. 発作が起こると、その発作の間は、少なくとも1つの以下のような症状があることが多い。
   • 不安や恐怖、またはそのような感情が強い。
   • 現実感の喪失や自己のコントロールを失う恐れがある。
   • 発作が続く期間中、強い不安がある。
4. 発作や発作の後に、少なくとも1ヶ月以上、以下のような症状が続くことがある。
   • 発作を心配したり、再発を恐れたりする。
   • 発作の影響で、日常生活や社会生活に支障がある。
   • 他の症状がある場合は、その原因を調べた上で、パニック障害の診断が妥当である。

パニック障害は、短期的には抗不安薬や抗うつ薬などの薬物療法や、認知行動療法、心理療法などの心理的介入が有効な治療法として知られています。しかし、再発率が高く、長期的な治療が必要な場合もあります。

パニックに対する自動思考（認知）

1. 危険（負荷）の過大評価
   ・パニックを起こす可能性を実際よりも起こしやすいと信じている
2. 自分の対処能力の過小評価
   ・パニックにある程度適切に対処しているのに、できていないと考えている
3. 周囲から支援の過小評価
   周囲に迷惑をかけてしまうや、恥ずかしいことなのでパニックの症状が出ることを避け、知られてはならないと思っている  
   ・いつもパニックから自分を守るためにリラックスしていなければならない
   ・パニックは自分に課せられた試練である
   ・不安による様々な身体感覚、症状を過剰と捉え、不快ではなく危険だと感じている
   ・ひどく恐ろしいものと誇張して考え、しかも永続的で深刻なことであると思いこんでいる

パニック障害の悪循環図

感覚と思考・最悪な思考の具体的な結びつき

感覚➡	思考➡	最悪
感覚は	思考は	最悪は
胸がどきどき	心臓発作か	死
息が苦しい	窒息か	死
めまい	失神か	意識障害・植物状態
動悸	心不全か	死
頭がパニック	自己制御不能か	狂気
気が遠くなる	現実感消失か	発狂
頭が痛い	くも膜下出血か	死

パニック障害に反応する認知のまとめ

対人関係や公共の場などの刺激に対して脅威を認知することで不安、恐怖を発生させます。生起した恐怖感情によって、早い心拍、動悸、過呼吸など心悸亢進の身体反応が生じてしまいます。
その身体感覚によって「意識を失うような恐怖」「正気や自制心を失うような恐怖」など、死んでしまうのではないかと認知が破格的再解釈を引き起こし、脅威や不安を増強させます。
この繰り返される悪循環が予期不安を出現させ、身体の防御装置警報をデリケートにしていきます。
この一連が、一過性の鼓動の変化や呼吸の乱れといった些細な変化でもパニックを引き起こす前兆だと警報を発動させてしまいます。

また、不安や恐怖を発生させないために一時的な行動として、社会生活の場面や場所を避けることや不安を和らげるための安全行動をとってしまうようになります。
この安全行動を続けることは不安や恐怖を徐々に強くしてしまいますので、社会生活の行動範囲も狭くなり、社会活動や生活にも大きな支障が生じてしまいます。

参考文献
DSM-5 精神疾患の診断・統計マニュアル（医学書院）
標準精神医学　尾崎・三村・水野・村井編集/医学書院
板野雄二　不安障害に対する認知行動療法
厚生労働省　心の健康　認知行動療法より
https://www.mhlw.go.jp/file/06-Seisakujouhou-12200000-Shakaiengokyokushougaihokenfukushibu/0000113842.pdf
名古屋市立大学医学部精神医学講座
http://www.jscnp.org/scale/scale.pdf
パニック障害の基礎と臨床　白倉克之・山田和夫/金剛出版
パニック障害　竹内龍雄　鍬谷書店
パニック値（像）と遭遇した時の対処法　小宮山恭弘・脇英彦/じほう
パニック障害ハンドブック　治療ガイドラインと治療の実際　編集：熊野宏昭・久保木富房・貝谷久宣/医学書院