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知的発達症(知的障害)の理解

目次

知的発達症は国内で100万人を超えています。ボーダーラインや重症度、診断基準の理解が大切となります。

神経発達症群(発達障害)は既に紹介したように、自閉スペクトラム症(ASD)、注意欠如・多動症(ADHD)、限局学習症(LSD)のことを示すと思われがちですが、実際には知的発達症/知的発達障害(知的能力障害)、コミュニケーション症群、チック症群(チック症・トゥレット症)、発達性協調運動症、常同運動症なども発達障害のひとつです。
いずれにしろ大人になり、初めて障害の存在に気づくケースが多くなってきています。
厚労省の統計からも19歳までに医師から診断された患者は46%で、20歳以降の大人になって診断された割合は54%に上っている事実があります。
これには知的発達症やチック症群のようにはっきりと現れている障害がある中で、発達性協調運動症のように気づきにくい障害があるからとも言えます。気づかれにくい障害や軽度の障害は、現代の風潮で個人のパーソナリティ(個性)を尊重する社会の背景があり、小児期に診断されないまま学生時代を過ごしてきました。大人になると、もともと存在した発達障害に社会環境の影響が相まって、うつや社交不安障害、強迫性障害などが併発してしまい、生きづらさが増すことで専門機関を診療するケースが多くなってきています。

神経発達症に合併症のない臨床は少なく、例えば自閉スペクトラム症(ASD)で見た際に合併症がないのは僅か11%、1つあるは29%、2つあるは37%、3つあるは23%と発表されています。要するにASDに合併症があるのは89%ということです。
さらに大人になって社会環境の影響を受けるとストレスが加わり、不安障害、うつ病、強迫性障害、睡眠障害など2次障害が併存することで生きづらさが増し、苦しさに気づき専門機関を訪れるケースが多くなります。また、対人関係やコミュニケーションがうまく取れなくなり、職場などの出勤さえも断念してしまい、そのまま引きこもりになることさえあります。
神経発達症には有効な薬剤や心理療法の治療が限られていて、即効的に効き目のある手段はありませんが、大切なことは自分の神経発達症の存在と知識を持つことと、取り巻く他者にも特性の理解をしてもらうことが重要となります。

知的発達症/知的発達障害(IDD)の概念

学校教育法や福祉関連法ではかつて「精神薄弱」や国際的な知的障害の概念である「精神遅滞」の用語が用いられてきましたが、2000年の名称改正で「知的障害」「知的能力障害」が用いられるようになりました。
1980年代までは発達障害というと精神遅滞と知的な遅れを伴う自閉スペクトラム症を示していて、2004年の発達障害者支援法が制定される過程においても、日本障害者協議会は自閉症と精神薄弱者の定義が曖昧でした。その後2005年に施行された発達障害者支援法においての発達障害は「自閉症、アスペルガー症候群、その他の広汎性発達障害、学習障害、注意欠陥多動性障害その他これに類する脳機能障害であって、その症状が通常低年齢において発現するものとして政令で定めるものをいう」と定義されました。
現在は自閉スペクトラム症には下位分類がなくなり、知的発達症36.8%および境界知能の併存も20.7%(国立大学法人弘前大学発表)と発表しています。

知的発達症は知的機能の発達が不全の状態で、認知や言語、運動に加え、適応機能である社会的能力に障害があり、学業や職場、社会活動に適応できなく、IQでは軽度、中等度、重度、最重度で示します。軽度は幼少期に気付くことは難しいかもしれませんが、中等度では3歳児健診で発見されることもあり、幼稚園や保育園での活動についていけないことや社会的な働き掛けに対して反応の乏しさがうかがえます。
人類のIQの平均値は100であり、IQ85〜115に約70%程度、IQ70 〜130の間に約95%分布します。知的発達症は従来、標準化された知的検査による知能指数(IQ)が概ね70以下時に知的発達障害と診断され、軽度:50〜69、中等度:35〜49、重度:20〜34、最重度:19以下と分類されています。
しかし、数値だけでは知的能力だけの評価となるため、人格的内容や道徳関係、対人関係、社会生活上の困難さの程度によって知的発達障害の診断および重症度の判断を行うことになります。また、知能検査で知的発達障害より上に1偏差値〜2偏差値未満の71〜84は「境界知能(境界域)」ボーダーやグレーゾーンと表現されています。

知的発達症をDSM-5とICD-11の診断基準にて

DSM-5の診断基準

知的能力障害/知的発達症は、発達期に発症し、概念的、社会的、実用的な3つの領域の1つでも支援を要するほどの支障と知能の欠陥と直接の関係があり、発達期からの発症の場合に知的能力障害/知的発達症と診断される。

  1. 臨床的評価および標準化された個別の知能検査(およそ70またはそれ以下のIQ、幼児においては明らかに平均以下の知的機能であるという臨床判断による)によって確かめられる、同時に推論的思考、問題解決、計画、抽象的思考、判断、学校での学習、および経験からの学習など、知的機能の欠陥。
    • 知的機能に制約がある。
  2. 個人の自立や社会的責任において年齢に対して適合する有能、発達的および社会文化的な水準を満たせない適応機能の欠陥のことである。また、適応上の欠陥があり継続的な支援がなければ、家庭、学校、職場、および地域社会といった多岐にわたる環境において、コミュニケーション、社会参加、および自立した生活といった複数の日常生活活動における機能が制限される。
    • 適応行動に制約を伴う状態である。
  3. 知的および適応の欠陥は発達期(18歳以前)に発症する。
    • 発達期に生じる障害である。

ICD-11(国際疾病分類第11版)では、知的発達症(Intellectual Developmental Disorder、略称IDD)は、知能の発達の遅れがあることによって特徴づけられる神経発達障害の一種として分類されます。以下は、ICD-11におけるIDDの診断基準の詳細です。

ICD-11診断基準

  1. 通常、知能指数(IQ)が標準偏差2以下であること。
  2. 日常生活の中で、自己の世話や社会的相互作用など、一般的な発達期待に沿った行動能力が、同年代の一般人口の中央値よりも著しく低いこと。
  3. 現在、発達の遅れが確認された時期の診断および評価に使用された標準化された知能テストの有効性が確認されていること。
  4. 社会的・文化的背景、言語の障害、感覚障害、身体障害、心理社会的要因など、発達遅延の別の原因が明確に除外されていること。

ICD-11におけるIDDの診断基準では、知能指数(IQ)が標準偏差2以下であることが必要です。また、日常生活の中で一般的な発達期待に沿った行動能力が著しく低いことが必要です。診断にあたっては、発達遅延の別の原因が明確に除外されていることを確認する必要があります。さらに、現在、発達の遅れが確認された時期の診断および評価に使用された標準化された知能テストの有効性が確認されていることが必要です。

IDDは、通常、幼児期から発症し、知能の発達に遅れがあることが特徴です。患者は、学習困難、言葉の理解力や表現力の低下、記憶力の低下、問題解決能力の低下などを示すことがあります。IDDの原因は多様であり、遺伝的な要因、環境的な要因、母体の疾患、出生時の問題などが考えられています。

ICD-11では、IDDの診断に関して、以下の4つの重要な注意点が挙げられています。

  • 診断は、定期的かつ包括的な評価を含むマルチプロフェッショナルアプローチに基づく必要がある。
  • 診断のためには、言語の評価、社会的コミュニケーション能力の評価、精神状態の評価、行動の評価、発達遅延の評価などの包括的な評価が必要である。
  • 診断は、個々の人々の文化的背景、言語的背景、教育、社会的状況などに合わせて行われるべきである。
  • 診断は、人々の潜在的な能力を評価することが重要である。

これらの注意点は、診断を行う医師、心理学者、専門家による慎重かつ包括的な評価を促すことを意図しています。また、個々の患者の文化的背景、言語的背景、教育、社会的状況などに合わせた適切な支援を提供することが重要であると示唆しています。

最優:IQ130以上  2.7%
優: IQ120〜129  6.4% IQ115〜130:13.6%
中優:IQ110〜119  15%  IQ100〜115:34.1%
中: IQ90〜109  47 %  IQ 85〜100:34.1%
中下:IQ80〜89  14%  IQ 70〜 85:13.6% 
知的発達症:IQ70未満:2.2% IQ70〜80:5.8%
境界知能:IQ70〜84(70〜79) ボーダーやグレーゾーン(境界域)とも呼ぶ  
精神年齢に換算すると12〜15歳相当(11歳3カ月〜12歳9カ月未満との診断もある)
・全人口の約14%(13.6%)であり7人に1人とされています。 
平均より下に1偏差値以上2偏差値未満で知的発達症の境目を超えているため障害とは認定されません。そのため、教育、福祉の支援につながらず学業や職場、社会生活でも苦労し社会孤立や経済困窮に陥るケースがある。その人数は14%ともいわれ対象とみられる人数は1,700万人相当である。
軽度:IQ50〜69 成人期における精神年齢は概ね9〜12歳相当(7歳6カ月〜11歳3カ月未満との診断もある)
責任能力の判断基準:正常 
・発達症の中でおおよそ80%
理論上は知的障害者は軽度に分類されるが、本人も周囲も障害の自認がない場合もある。
就学前の能力:社会的能力とコミュニケーション能力の発達が可能であり、診断がつきにくい。
学齢期の能力:小学6年生程度の内容まではある程度習得できるが、読字、書字、算数、時間、金銭理解の学習技能が困難でいずれかに支援が必要となる。
成人期の能力:抽象的思考、実行機能、短期記憶に障害はあるが、自立できるだけの社会的能力、職業能力を習得できる可能性はあるが、社会的または経済的に過度なストレスを伴う状況では指導や支援が必要となる。子育てには援助を必要とする場面がある。
中等度:IQ35〜49 成人期における精神年齢は概ね6〜9歳相当(5歳3カ月〜7歳6カ月未満との診断もある)
責任能力の判断基準:心神耗弱 
・発達症の中でおおよそ15%
言語発達や運動発達の遅延がみられる
学齢期:話す言葉が単純で対人からの合図を読み取れない。読字、書字、算数、時間、金銭理解などの学習技能の発達は小学生低学年未満の水準である。
成人期の能力:熟練要しない、または技術を必要としない仕事であれば、保護された状況で行うことは可能かもしれない。ただし、不適応行動が少数にあるため社会的問題を起こすことがある。
重度:IQ20〜34 成人期における精神年齢は概ね3〜6歳相当(3歳〜5歳3カ月未満との診断もある)
精神能力の判断基準:心神喪失
自閉症を伴う場合は、噛みつきやパニック、飛び出しなど問題行動が絶えないケースもあり、精神疾患の合併症が多くみられ、運動発達は遅いが多動や思考の偏りなどの問題が現れやすい
学齢期:書かれた言葉、数、量、時間、金銭などの概念をほとんど理解できない。
成人期の能力:自律のためのスキルを習得していれば、話せる能力に限りはあるが多少の言葉を話せるようになる。コミュニケーションは、今ここで起きている出来事のことであり、身振りによるコミュニケーションは理解できる。食事、身支度、入浴、排せつなどの生活には援助を必要とする。ただし、長期にわたるスキルの教育があれば技能の習得はできる可能性がある。自傷行為など不適応行動が多少ある。
最重度:IQ20未満 成人期における精神年齢は3歳未満(生活レベル:3歳未満)
精神能力の判断基準:心神喪失
寝たきりの場合が多いが、運動機能に問題がない場合は多動などの問題行動が課題となってくる
会話や身振りのコミュニケーションの理解は限定的である。言葉が発達することは少なく、自分の欲求や感情の表出は非言語や叫び声である。認識できるものは目の前の物理的なものであり、養育者の認識も難しいこともある。
日常的な身体の世話、健康、安全面は他者に依存する。継続的なスキルの教育によって、日常生活の単純な一部を行うこともできる。

厚労省「障害福祉制度をとりまく状況」では、全国の知的障害者人数の把握は1990年度28.3万人、1995年度29.7万人、2000年度32.9万人、2005年度41.9万人、2010年度62.2万人、2015年度96.2万人、2022年度は全国で109.4万人と発表されています。
知的障害者(知的発達症)に対する認知の変化なのか、年々大きく増加してきていて、2005年から2010年度は148%、2005年から2015年の10年間では230%増えています。
理論上は人口の2.2%になると考えられていますが、知能が低くとも社会生活上の困難さが軽微で医療や福祉などの対象とはならないこともあるため実際は障害者数は少なくなっています。諸外国の疫学調査では1%程度だとされています。

知的発達症の病理的要因と健診

知的発達症の原因は、脳障害を引き起こす疾患や要因があり十分に解明はされていませんが、病理的要因、生理的要因、環境要因の面で分類できるとされています。

  • 特発性要因
    生理的知的発達症であり、多因子遺伝などの要因はあると想定されているが基礎疾患がなく、軽度知的能力障害です。
  • 先天性原因
    染色体異常、先天性代謝障害、感染症、神経皮膚諸侯群、内分泌症群、けいれん性疾患、中毒
  • 妊娠中の問題
    母体の重度の低栄養、ウイルス感染、毒性物質、薬物、脳の異常発達、多児妊娠、出産時の酸素不足や脳圧迫事故、低体重や早産
  • 出生後
    乳幼児の感染症、頭部の外傷、ウイルス感染、乳幼児の栄養不足や不適切な養育環境
  • 新生児マススクリーニング
    遺伝性疾患であるアミノ酸代謝異常・フェニルケトン尿症などの先天性代謝障害や先天性甲状腺機能低下症などはマススクリーニング検査で早期発見され、治療可能であれば発症を予防することができます。
  • 乳幼児健康健診
    乳幼児健診は3〜4か月、6カ月、9カ月、1歳6カ月、3歳、4歳、5歳児健診があります。知的能力障害は1歳6カ月と3歳児健診によって発見することが多くなります。
  • 出生前スクリーニングや新型出生前診断(NIPT)
    妊娠中に超音波検査、羊水穿刺、絨毛採取、血液採取検査などで染色体異常症(異数性)や遺伝子異常性(23番染色体、微小欠失症)などが検査できます。

知的発達症の治療

  • 教育的支援
    知的障害を持つ人には、個々の能力や状況に合わせた適切な教育的支援が必要です。教育的支援には、特別支援教育や専門の教育プログラムなどが含まれていて、社会生活に必要な能力を身につけることができます。
  • 認知行動療法
    知的障害を持つ人は、自己管理能力が低いため、認知行動療法によって学習しやすくなることがあります。この方法では、思考や行動のパターンを変えることで、生活能力の向上を図ります。
  • 薬物療法
    抑うつ症状や不安障害、過剰活動症などがある場合には、薬物療法が有効な場合があります。
  • 言語療法
    言語の理解や表現に困難を持つ場合には、言語療法が有効です。言語療法士はコミュニケーションのための支援を行います。
  • オキュパショナルセラピー
    オキュパショナルセラピーは、日常生活で必要なスキルを身につけるための訓練です。食事の自立や身の回りの世話など、自分でできることを増やすことで自己決定力や自己肯定感を高めます。

治療方法は、患者の症状や状況に合わせて個別に決定されます。

知的発達症の評価・セルフチェック

境界知能のセルフチェックリストの項目を合計48問にしています。これは一般的な傾向を評価するものであり、正確な診断にはIQ測定や専門家の評価が必要です。質問に対して、「はい」「いいえ」でお答えください。

境界知能のセルフチェックリスト
1. 日常のタスクや計画に取り組むのが難しいと感じることがありますか?
2. 新しい状況や場所に適応するのが難しいと感じることがありますか?
3. 数字や言葉の理解に苦労することがありますか?
4. 複雑な問題を理解し解決するのが難しいと感じることがありますか?
5. 日常のコミュニケーションで混乱を感じることがありますか?
6. 資料や指示を理解するのが難しいと感じることがありますか?
7. 新しい情報を学ぶのが難しいと感じることがありますか?
8. 目標を設定してそれを達成するのが難しいと感じることがありますか?
9. 自分の感情や他人の感情を理解するのが難しいと感じることがありますか?
10. 抽象的な概念やアイディアを理解するのが難しいと感じることがありますか?
11. 経済的な取引や計算に苦労することがありますか?
12. 複数のタスクを同時にこなすのが難しいと感じることがありますか?
13. 時間の管理が難しいと感じることがありますか?
14. プランやプロジェクトを立てるのが難しいと感じることがありますか?
15. 複雑な指示や手順を理解するのが難しいと感じることがありますか?
16. 他者とのコミュニケーションで誤解が生じやすいと感じることがありますか?
17. 数学的な問題に苦労することがありますか?
18. 記憶力に課題を感じることがありますか?
19. 複雑な概念やアイディアを他者に説明するのが難しいと感じることがありますか?
20. 言葉の理解や表現に困難を感じることがありますか?
21. 知識やスキルの習得に時間がかかると感じることがありますか?
22. 複雑な計算や数学的な概念が難しいと感じることがありますか?
23. 抽象的なアイディアや概念を理解するのが難しいと感じることがありますか?
24. 複雑な問題解決が難しいと感じることがありますか?
25. 意思決定に時間がかかると感じることがありますか?
26. 目標を立ててそれに向かって進むのが難しいと感じることがありますか?
27. 複数の情報源から情報を取捨選択するのが難しいと感じることがありますか?
28. 計画を実行に移すのが難しいと感じることがありますか?
29. 抽象的なアイディアや概念を他者に説明するのが難しいと感じることがありますか?
30. 日常の課題や問題に対処するのが難しいと感じることがありますか?
31. 複雑な指示や手順を理解するのが難しいと感じますか?
32. 情報を整理し、計画的に行動するのが難しいと感じますか?
33. 言葉の理解や表現に難しさを感じることがありますか?
34. 抽象的な概念や数学的な問題に難しさを感じることがありますか?
35. 新しいタスクや課題に取り組むのが難しいと感じますか?
36. 集中力を維持するのが難しいと感じますか?
37. 日常の計画やスケジュールを立てるのが難しいと感じますか?
38. 複数の情報源からの情報を同時に処理するのが難しいと感じますか?
39. 空間認識や方向感覚に難しさを感じることがありますか?
40. 細かい作業や手先の動きが難しいと感じますか?
41. 日常生活のルーティンの変更に敏感でストレスを感じやすいですか?
42. 自分の感情を他者に適切に伝えるのが難しいと感じますか?
43. 複雑な社会的な状況に適応するのが難しいと感じますか?
44. 目標を設定し、それに向かって進むのが難しいと感じますか?
45. 複数の活動を同時にこなすのが難しいと感じますか?
46. 新しい人との関係の構築が難しいと感じますか?
47. 非言語的なサインや他者の感情を理解するのが難しいと感じますか?
48. 特定の興味や活動に強くこだわりがありますか?

標準精神医学第8版:尾崎紀夫・三村將・水野雅文・村井俊哉/医学書院
成重竜一郎:多動性障害(注意欠如/多動性障害ADHD)・精神科治療学
金生由紀子、浅井逸郎:チックのための包括的行動介入セラピストガイド/丸善出版
次良丸睦子、五十嵐一枝:発達障害の臨床心理学/北大路書房
柴崎光世、橋本優花里:神経心理学/朝倉書店
村上宣寛:IQってなんだ・知能をめぐる神話と真実/日経BP社
DSM-5 精神疾患の診断・統計マニュアル 高橋三郎・大野裕監修/医学書院

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