抗うつ薬SSRI・SNRI・NaSSA・S-RIM

NaSSAは新しい作用機序を持った抗うつ薬

NaSSA（ノルアドレナリン作動性・特異的セロトニン作動性抗うつ剤）（Noradrenergic and Specific Serotonergic Antidepressant）は、ノルアドレナリンとセロトニンという神経伝達物質に作用する一群の抗うつ薬です。NaSSAは特にノルアドレナリンα2受容体の遮断と、セロトニン5-HT2及び5-HT3受容体の阻害といった作用が特徴的です。主な代表的な薬剤にはミルタザピン（商品名: リフレックス錠やレメロン錠）があります。

総じて、NaSSAはノルアドレナリンとセロトニンに特異的に作用し、これによって神経伝達の改善を図り、うつ病や不安障害の症状を軽減する効果が期待されます。

NaSSAの主な特徴と作用機序

NaSSAの作用機序と使用方法

作用機序

• α2-アドレナリン受容体の遮断作用: NaSSAは、脳内のα2-アドレナリン受容体に対して遮断作用を持ちます。これにより、ノルアドレナリンの遊離が促進され、脳内のノルアドレナリンの濃度が増加します。
• 5-HT2および5-HT3セロトニン受容体の阻害作用: 同時に、NaSSAはセロトニンの5-HT2および5-HT3受容体を阻害します。これにより、セロトニンの働きが増強されます。

抗うつ作用

• NaSSAは、ノルアドレナリンの増加とセロトニンの増強によって、脳内の神経伝達を改善します。これにより、うつ症状や憂うつな気分を緩和し、不安やいらいら、不眠などの症状を改善します。

臨床的な特徴

• NaSSAは、その作用機序から、特に不眠症状に対して効果的であるとされています。また、食欲増進の副作用があるため、食欲不振がある患者にも適しています。
• 他の抗うつ薬と比較して、性欲減退や性機能の低下などの副作用が少ないとされています。

使用方法

• NaSSAは通常、1日1回就寝前に投与されます。このタイミングでの投与は、抗うつ作用と睡眠の質の向上が得られると考えられています。
• 初期の投与量は通常低めに設定され、徐々に増やしていくことがあります。ただし、具体的な投与量は患者の症状や個々の応答により異なります。
• NaSSAは定期的に服用し、効果が現れるまでには数週間かかることがあります。治療効果を確認しながら、必要に応じて薬物療法が調整されます。

SSRI・SNRI・NaSSAと効果の比較

SSRI	SNRI	NaSSA
作用機序SSRI	作用機序SNRI	作用機序NaSSA
主にセロトニンの再取り込みを阻害し、脳内のセロトニン濃度を増加させることで抗うつ作用を発揮します。	セロトニンとノルアドレナリンの双方の再取り込みを阻害し、これによって脳内のセロトニンとノルアドレナリンの濃度を調節し、抗うつ作用を引き起こします。	α2-アドレナリン受容体の遮断作用と5-HT2および5-HT3セロトニン受容体の阻害作用により、ノルアドレナリンとセロトニンの濃度を増加させて抗うつ作用を示します。
効果の速さSSRI	効果の速さSNRI	効果の速さNaSSA
初期の段階では副作用が現れることがあり、抗うつ効果は数週間から数か月かかることがあります。	抗うつ効果の出現にも時間がかかり、通常は2週間以上から4週間かかることがあります。	一部の患者では比較的早い段階で抗うつ作用が現れることが報告されていますが、個人差があります。
副作用SSRI	副作用SNRI	副作用NaSSA
主に性機能の低下、不眠、食欲の変動、頭痛などが報告されます。	吐き気、頭痛、不眠、性機能の低下、増加などが一般的な副作用として挙げられます。	食欲増進、体重増加、眠気、倦怠感が報告されています。性機能の低下のリスクが低いとされます。
特徴的な効果SSRI	特徴的な効果SNRI	特徴的な効果NaSSA
不安障害や強迫性障害、社交不安障害などにも効果があります。	慢性疼痛症状にも一定の効果が期待されます。	特に不眠症状に効果があり、食欲増進のため食欲不振がある患者にも適しています。

S-RIM（トリンテリックス）

トリンテリックスは抗うつ剤であり（一般名：ボルチオキセチン）は抗うつ剤であり、SSRIと同様に神経細胞表面のセロトニントランスポーターの働きを阻害することで、セロトニン回収を妨げ、細胞外のセロトニン濃度を上昇させます。このようにセロトニン再取り込み阻害作用があることに加え、セロトニン5-HT3受容体、5-HT7受容体及び5-HT1D受容体拮抗作用、5-HT1B受容体部分作動作用、5-HT1A受容体作動作用を有し、セロトニンだけでなく、ノルアドレナリン、ドパミン、アセチルコリン、ヒスタミンの分泌（遊離）を調節するという複雑なメカニズムを持っていますので、複合的な効果を期待するお薬になります。ただし、基本的にはセロトニン1A受容体の刺激を強めることで、抗うつ効果や抗不安効果が期待できる薬剤としています。

• セロトニン：気分の落ち込み、不安の改善に関与
• ノルアドレナリン：意欲や活力の低下の改善、ストレス制御に関与
• ドパミン：喜びや快楽の低下や意欲に関与
• アセチルコリン：認知機能の改善に関与
• ヒスタミン：意識の覚醒、ホルモン分泌に関与

ボルチオキセチン（トリンテリックス）はデンマークのルンドベック社が開発した、セロトニン再取り込み阻害作用・セロトニン受容体調節作用を有する抗うつ剤に分類され、S-RIMと称されています。日本で2019年11月に発売となった新しい抗うつ剤となります。

（A）再取り込み阻害

• セロトニントランスポーター（SERT）阻害
  → シナプス間のセロトニン濃度↑

（B）受容体調整作用（ここが特徴）

受容体	作用	臨床的意味
5-HT1A	アゴニスト	抗不安・抗うつ
5-HT1B	部分アゴニスト	情動調整
5-HT3	拮抗	認知機能改善・吐き気軽減
5-HT7	拮抗	睡眠・認知改善
5-HT1D	拮抗	セロトニン放出調整

さらに結果として、ドパミン・ノルアドレナリン・アセチルコリン・ヒスタミン・グルタミン酸などの神経伝達も間接的に調整します。

効能・効果と服用・副作用

抗うつ効果や抗不安効果が期待できる薬剤ですので、うつ剤としてうつ状態に使われますが、抗不安効果も期待できるため、適応外のパニック障害や社交不安障害、その他の不安障害、強迫性障害、ストレス障害にも効果が期待されています。また、SSRI、SNRIによる治療中のエモーションブランティング（喜びや快楽の低下や感情の鈍麻、平板化など）を改善する効果が報告されています。

通常、成人にはボルチオキセチンとして10mgを1日1回経口投与しますが、患者の状態により1日20mgを超えない範囲で適宜増減するが、増量は1週間以上の間隔をあけて行うこととしています。
なお、肝臓の薬物代謝酵素CYP2D6阻害する薬剤服用中、または遺伝的にCYP2D6の活性が欠損している場合は、本剤の血中濃度が上昇する可能性があるため、10mgを上限とすることが望ましく、投与に際しては、注意深く観察し、慎重に投与することとしています。なお、効果を認めるまで少なくて2週間～、通常は6週間程かかります。

副作用はとてもマイルドで、他の抗うつ剤より眠気や悪心、嘔吐なども低めです。悪心（19％）、傾眠（6％）、頭痛（5.7％）、下痢（4.1％）、浮動性めまい（3.3％）、便秘（2.9％）、嘔吐（2.8％）が主な副作用頻度の報告となっています。ただし、メリットとしては1日1回の服用で効果が期待できることや離脱作用が少なく性機能障害を減らしやすいとされています。また、妊婦、産婦、授乳婦に対しては「妊婦又は妊娠している可能性のある婦人には、治療上の有益性が危険性を上回ると判断される場合にのみ投与すること」「授乳中の婦人には投与を避けることが望ましいが、やむを得ず投与する際には授乳を避けること」と規定しています。

うつ症状を呈する副反応の因果関係は明らかではありませんが、不安増悪、焦燥増悪、興奮増悪、パニック発作増悪、不眠増悪、易刺激性増悪、敵意増悪、攻撃性増悪、衝動性増悪、アカシジア憎悪、軽躁増悪、躁病増悪等が報告されています。これについては、抗うつ薬のタイプを問わず報告されることでもあります。

使われるケースは増加中

ボルチオキセチンは、第一選択として使用は可能だが、臨床的には淳第一選択薬と考える医師が多い状況です。

しかし、次の特徴では使用されるケースが考えられます。

臨床的位置づけ（まとめ）

現在の精神科実感ベース：SSRI / SNRI→ 標準第一選択

• 機能回復型うつ
• 認知症状型うつ
• 社会機能維持型うつ

での第一選択または早期選択薬となり得る

心理臨床視点での特徴（重要）

トリンテリックスが使われるケースの特徴：クライエントの主訴が

• 「考えがまとまらない」
• 「頭が回らない」
• 「反すうが止まらない」
• 「仕事ができない」

このタイプは、前頭前野機能低下型うつの可能性があるため、心理療法ではセラピーが入りにくいタイプなので、薬で認知機能が改善すると内省が深まり、思考の柔軟性が出ることからCBTなどの対話療法の効果が上がります。

SRI・SNRI・NaSSA・S-RIMの比較

SSRI（選択的セロトニン再取り込み阻害薬）

• 適応: 大うつ病性障害、不安障害、強迫性障害、パニック障害、社交不安障害、PTSDなど
• 効果: セロトニンの再取り込みを選択的に阻害することで、脳内のセロトニンレベルを増加させ、気分の改善や不安の軽減を図る
• 副作用: 吐き気、頭痛、不眠、性機能障害、体重増加、離脱症状（急にやめた場合）など

SNRI（セロトニン・ノルアドレナリン再取り込み阻害薬）

• 適応: 大うつ病性障害、全般性不安障害、神経痛、線維筋痛症など
• 効果: セロトニンおよびノルアドレナリンの再取り込みを阻害することで、両方の神経伝達物質のレベルを増加させ、うつ症状や不安の改善、疼痛の緩和を図る
• 副作用: 吐き気、頭痛、不眠、性機能障害、体重増加、離脱症状（急にやめた場合）など

NaSSA（ノルアドレナリン作動性・特異的セロトニン作動性抗うつ薬）

• 適応: 大うつ病性障害
• 効果: ノルアドレナリンおよびセロトニン受容体に作用し、これらの神経伝達物質の放出を促進することで、気分の改善を図る。セロトニン受容体サブタイプに選択的に作用するため、副作用が比較的少ないとされる
• 副作用: 眠気、体重増加、口渇、便秘など

S-RIM（セロトニン再取り込み阻害およびセロトニン受容体調節薬）

• 適応: 大うつ病性障害
• 効果: セロトニンの再取り込みを阻害しつつ、ノルアドレナリン・ドパミン・アセチルコリン・ヒスタミンの遊離を調整することで、セロトニンの神経伝達を増強し、うつ症状を改善する
• 副作用: 吐き気、下痢、失眠、めまいなど

作用機序の差

分類	代表薬（例）	主作用	“脳内で何が起きるか”の要点
SSRI	エスシタロプラム、セルトラリン等	SERT阻害	セロトニン↑（主に1系統）
SNRI	デュロキセチン、ベンラファキシン等	SERT＋NET阻害	セロトニン＋ノルアドレナリン↑（疼痛・意欲に寄与しやすい）
NaSSA	ミルタザピン	α2遮断＋5-HT2/3遮断	NA/5-HT放出↑＋眠気/食欲↑が出やすい（鎮静が武器）
S-RIM（ボルチオキセチン）	トリンテリックス	SERT阻害＋複数5-HT受容体調整	“セロトニン量”だけでなく、受容体調整でネットワークを再調律（認知症状に焦点が当たりやすい）

 臨床効果の「得意領域」比較

観点	SSRI	SNRI	NaSSA	S-RIM（ボルチオキセチン）
抑うつ全般	標準的	標準〜やや強め	標準（睡眠/食欲を立て直しやすい）	標準（大差は出にくいが“質”が違うことがある）
不安・緊張	得意	得意（人により賦活）	鎮静で落ちることが多い	得意寄り（反すう・認知の詰まりに効くことがある）
認知症状（集中/思考速度/実行機能）	改善は“二次的”	改善は“二次的”	鎮静が強いと日中は不利	比較的狙って改善を取りに行ける（ここが最大の差）
疼痛・身体症状（神経痛/線維筋痛など）	△	◯（強み）	△	△（疼痛狙いならSNRIが優位になりがち）
不眠	△（薬により）	△（賦活で悪化も）	◎	△（眠気は少なめで、睡眠狙いの主役にはなりにくい）

副作用プロファイルの差

副作用/運用	SSRI	SNRI	NaSSA	S-RIM
性機能障害	出やすい	出やすい	比較的少なめ	SSRI/SNRIより少ないことが多い（ただしゼロではない）
体重増加	薬により	薬により	増えやすい	中立〜増えにくい（傾向）
眠気	薬により	少なめ〜薬により	強い	少なめ
吐き気	あり	あり	比較的少なめ	出やすい（開始初期）
離脱症状	起きやすい薬がある	起きやすい（特に急減）	あり	比較的軽めになりやすい（半減期の長さが寄与）
併用注意（CYP等）	薬ごとに差	薬ごとに差	比較的少なめ	併用は要確認（ただし“最難関”ではない）

「結局、どれを先に選びやすいか」

SSRIが先に選ばれやすい（第一選択薬の王道）

• “標準的うつ＋不安”で大外ししにくい
• エビデンス・経験値が圧倒的に多い

SNRIが先に選ばれやすい

• 疼痛・身体症状が強い（慢性痛、神経障害性疼痛、線維筋痛など）
• だるさ・意欲低下が前面で、SSRIで弱いとき

NaSSA（ミルタザピン）が先に選ばれやすい

• 不眠・食欲低下・体重減少が強い
• 焦燥が強く、まず睡眠を回復させたい

S-RIM（ボルチオキセチン）が“優先候補”になりやすい

• 主訴が「気分」より “頭が回らない／集中できない／反すうで詰まる”
• 日中機能を落としたくない（仕事・専門職など）
• 性機能副作用を避けたい・離脱が怖い
• SSRI/SNRIで効果はあるが「認知面の改善が弱い」ケース

SSRI・SNRI・NaSSA・睡眠薬・抗不安薬のまとめ

うつ病や不安障害に対する抗うつ薬は、異なる薬物クラスがあり、それぞれ異なる作用機序と特長を持っています。

SSRI（選択的セロトニン再取り込み阻害薬）

• 代表的な薬物には、セルトラリン（ジェイゾロフト）、エスシタロプラム（レクサプロ）、パロキセチン（パキシル）、パロキセチン徐放錠（パキシルCR）、フルボキサミン（ルボックスもしくはでブロメール）の5種類があります。
• 主にセロトニンの再取り込みを阻害し、脳内のセロトニン濃度を増加させることで効果を発揮します。
• 副作用には性欲減退、不眠、食欲変動などがあります。

SNRI（セロトニン・ノルアドレナリン再取り込み阻害薬）

• 代表的な薬物には、デュロキセチン（サインバルタ）、ベンラファキシン（イフェクサー）、ミルナシプラン（トレドミン）の３種類があります。
• セロトニンとノルアドレナリンの再取り込みを阻害し、効果的に脳内のこれらの神経伝達物質の濃度を増加させます。
• 意欲や注意力の向上にも期待されます。

NaSSA（ノルアドレナリン作動性・特異的セロトニン作動性抗うつ剤）

• 代表的な薬物にはミルタザピン（リフレックス、レメロン）があります。
• ノルアドレナリンの遊離を促進し、同時にセロトニンの5-HT2および5-HT3受容体を阻害することで、ノルアドレナリンとセロトニンの濃度を増加させます。
• 特に不眠症状に効果があり、食欲増進も報告されています。

S-RIM（セロトニン再取り込み阻害およびセロトニン受容体調節薬）

• 薬物は先発薬のトリンテリックスだけとなります。
• セロトニンだけでなく、ノルアドレナリン、ドパミン、アセチルコリン、ヒスタミンの分泌（遊離）を調節するという複雑なメカニズムを持っていますので、複合的な効果を期待する薬剤となります。
• 副作用はとてもマイルドで、エモーションブランティング（喜びや快楽の低下や感情の鈍麻、平板化など）を改善する効果が報告されていますので、適応外のパニック障害や社交不安障害、その他の不安障害、強迫性障害、ストレス障害にも効果が期待されています。

睡眠薬

•  睡眠薬は大まかに3種類で依存がない睡眠薬とベンゾジアゼピン系睡眠薬と補助薬の選択となります。 依存がない睡眠薬は安全性があるためオレキシン拮抗薬の「レンボレキサント（デエビゴ）」「スボレキサント（ベルソムラ）」と「ラメルテオン（ロゼレム）」が選択となります。
• ベンゾジアゼピン系睡眠薬 「ゾルピデム（マイスリー）」「ブロチゾラム（レンドルミン）」「ニトラゼパム（ベンザリン）」は効果は強く不眠に対するタイプも選択できますので使い分けが可能となります。

抗不安薬

• 抗不安薬は15〜30分ほどで効果が見込める「発作時の効果の短い頓服」が基本となります。即効性があり、不安を取る目的で使用されますが、依存には慎重である必要があります。頓服薬としての使用が増えています。
• ロラゼパム（ワイパックス）、ブロマゼパム（レキソタン）、クロチアゼパム（リーゼ）などがあり、不安症状の緩和が期待されます。
• 効果の長めの抗不安薬は、1日一回寝る前に使用することで、睡眠と日中の不安に効果が期待されます。

うつ病治療の薬物アプローチ

抗うつ薬、睡眠薬、抗不安薬を組み合わせて治療することが一般的ですが、精神療法を取り入れることで複合的なアプローチで症状の改善を目指すことが提案されています。

精神疾患や精神障害は心の問題だけではなく、脳の病気とも捉えられます。一部では、「心は脳が映し出す現象である」とも言われています。 このことからも、精神医学と心理学は連携して治療を行うことが多く、薬物療法と心理療法を併用することで、より総合的なアプローチが可能となります。また、臨床心理学は心理学と精神医学が交わる分野であり、心理的な側面を重要視しながらも、精神疾患、障害の脳および神経伝達物質、薬物療法の基礎知識が求められる分野です。心理臨床の立場から、心理カウンセリングやセラピーを行う上での必要性を感じ、脳、神経伝達物質、薬剤分野の知識を掲載することになりました。ただし、筆者は専門分野ではないため、誤った情報や精神医学の最新情報に遅れている文脈もあると思いますので、あらかじめお詫び申し上げます。皆様においては、重要とされる情報については新たに調べられることをお勧めします。　

• 精神疾患の脳の基礎知識
• 精神疾患の神経伝達物質の関与
• 精神疾患の薬物療法の知識
• 精神疾患の把握と診断、分類方法
• 精神医学の対象は心か脳か？
• 心理臨床において抗うつ薬の機能指標の観察

• “The American Psychiatric Association Publishing Textbook of Psychopharmacology”
  • 著者: Alan F. Schatzberg, Charles B. Nemeroff
  • 発行社: American Psychiatric Association Publishing
• “The Maudsley Prescribing Guidelines in Psychiatry”
  • 著者: David Taylor, Thomas R. E. Barnes, Allan H. Young
  • 発行社: Wiley-Blackwell
• “Stahl’s Essential Psychopharmacology: Neuroscientific Basis and Practical Applications”
  • 著者: Stephen M. Stahl
  • 発行社: Cambridge University Press
• “Prescriber’s Guide: Stahl’s Essential Psychopharmacology”
  • 著者: Stephen M. Stahl
  • 発行社: Cambridge University Press
• “The Oxford Handbook of Anxiety and Related Disorders”
  • 編者: Martin M. Antony, Murray B. Stein
  • 発行社: Oxford University Press